امنیت دارویی ایران به چالش کشیده شد/ فشارهای مداوم بر بیماران تمامی ندارد!
بیمار وقتی نسخه را به داروخانه میبرد، از تفاوت میان «تخصیص»، «تامین»، «انتقال» و «ترخیص» ارز چیزی نمیپرسد. برای او یک پرسش ساده اهمیت دارد: آیا داروی تجویزشده در دسترس است و آیا توان پرداخت قیمت آن را دارد؟ در سوی دیگر این پرسش ساده، اما زنجیرهای پیچیده از تصمیمهای بودجهای، مقررات ارزی، عملیات بانکی، ثبت سفارش، انتقال پول، حملونقل، ترخیص کالا، تولید، توزیع و پوشش بیمهای قرار گرفته است. اختلال در هر حلقه از این زنجیره ممکن است چند هفته یا چند ماه بعد به شکل کمبود یک قلم دارو، افزایش قیمت یا دشوارترشدن دسترسی بیمار ظاهر شود.
بازار دارو آینه همان روز سیاست ارزی نیست؛ تصویر تصمیمهایی است که گاه چند ماه پیش گرفته شدهاند. اگر ارز امروز تخصیص یابد، اما انتقال آن به فروشنده خارجی چند ماه طول بکشد، نتیجه این تاخیر ممکن است در فصل بعد و هنگامی دیده شود که ذخیره مواد اولیه کارخانه یا موجودی شرکت واردکننده کاهش یافته است. به همین دلیل، افزایش رقم تخصیص ارز لزوما به معنای رفع فوری کمبود نیست و افزایش ترخیص نیز بهتنهایی ثابت نمیکند که همه حلقههای تامین بدون مانع کار میکنند.
بررسی دادههای بانک مرکزی، اظهارات مقامهای سازمان غذا و دارو و اطلاعات استخراجشده از داشبوردهای رسمی نشان میدهد که مساله اصلی بازار داروی ایران را نمیتوان فقط در کمبود ارز خلاصه کرد. زمان تخصیص، امکان خرید ارز از سوی شرکتها، سرعت انتقال پول، ترکیب ارز ترجیحی و غیرترجیحی، بدهی مراکز درمانی به زنجیره دارو و ظرفیت نقدینگی تولیدکنندگان، همگی در کنار مقدار ارز اهمیت دارند.
در این میان باید دو واقعیت را همزمان دید. نخست اینکه ایران از ظرفیت گسترده تولید داخلی دارو برخوردار است و بخش بزرگی از نیاز تعدادی کشور از مسیر تولیدکنندگان داخلی تامین میشود. دوم اینکه همین تولید داخلی نیز برای خرید ماده موثره، مواد جانبی، تجهیزات خطوط تولید، بستهبندی تخصصی و برخی اقلام واسطهای به ارز نیاز دارد. حمایت از تولید داخل بنابراین به معنای نادیدهگرفتن وابستگی ارزی زنجیره تولید نیست. برعکس، امنیت دارویی هنگامی تقویت میشود که این وابستگی بهدرستی اندازهگیری و برای آن برنامهریزی شود.
وقتی تاخیر به هزینه درمان تبدیل میشود
در ادبیات رسمی بازار دارو، چهار واژه گاهی به جای یکدیگر به کار میروند: تخصیص، تامین، انتقال و ترخیص. در عمل هرکدام مرحلهای جداگانهاند. ممکن است بانک مرکزی با درخواست ارزی یک شرکت موافقت کند و ارز را تخصیص دهد، اما شرکت به دلیل کمبود ریال نتواند آن را خریداری کند. ممکن است شرکت ریال لازم را پرداخت کند و ارز تامین شود، اما پول برای مدتی به حساب فروشنده خارجی نرسد. حتی پس از انتقال پول نیز کالا باید حمل شود، مجوزهای لازم را بگیرد و از گمرک عبور کند.
آمار اعلامشده درباره عملکرد سال۱۴۰۴ نمونه روشنی از این فاصلههاست. به گفته جانشین رییس سازمان غذا و دارو، از حدود ۱/۳میلیارد دلار ارز ترجیحی تخصیصیافته به دارو، تجهیزات پزشکی و شیرخشک، شرکتها نزدیک به ۷/۲میلیارد دلار ارز خریداری کرده بودند، اما حدود ۲/۲میلیارد دلار به ذینفعان خارجی انتقال یافته بود. به این ترتیب میان ارزی که شرکتها منابع ریالی آن را پرداخت کردهاند و پولی که به فروشنده خارجی رسیده، نزدیک به ۵۰۰میلیون دلار فاصله ایجاد شده بود.
این فاصله از نگاه حسابداری ممکن است تنها یک عدد در میان چند رقم میلیارددلاری باشد، اما از نگاه بنگاه دارویی معنای دیگری دارد. شرکتی که ریال را پرداخته ولی فروشنده خارجی پول را دریافت نکرده است، نه نقدینگی خود را در اختیار دارد و نه میتواند با اطمینان زمان ورود کالا را تعیین کند. فروشنده نیز ممکن است تولید یا ارسال محموله را تا دریافت وجه به تاخیر بیندازد. درنتیجه هزینه خواب سرمایه افزایش مییابد و برنامه تولید با عدم قطعیت روبهرو میشود.
مقامهای سازمان غذا و دارو نیز پذیرفتهاند که در مقاطعی انتقال ارز چند ماه طول کشیده است. گزارشهایی از تاخیرهای طولانی و حتی نزدیک به ششماه منتشر شده و مسوولان توضیح دادهاند که آثار بخشی از اختلالهای ارزی سال۱۴۰۴ در کمبودهای فروردین و اردیبهشت۱۴۰۵ نمایان شده است. این همان فاصله زمانی مهمی است که در ارزیابی عملکرد بازار باید دیده شود. تخصیص امروز ممکن است کمبود امروز را برطرف نکند همانطورکه اختلال امروز ممکن است کمبود خود را چند ماه بعد نشان دهد.
تولید داخل پایان وابستگی نیست
یکی از نقاط قوت صنعت داروی ایران، سهم بالای تولید داخل از بازار تعدادی است. اطلاعات داشبورد آمارنامه دارویی سال۱۴۰۵ نشان میدهد حدود ۹/۹۸درصد تعداد اقلام عرضهشده در بازار به تولید داخل و تنها نزدیک به ۱/۱درصد به داروهای وارداتی مربوط بوده است. با این حال، سهم واردات از ارزش ریالی بازار حدود ۹/۱۳درصد گزارش شده است. این تفاوت نشان میدهد داروهای وارداتی، هرچند از نظر تعداد سهم کوچکی دارند، غالبا اقلام گرانتر، تخصصیتر یا دارای هزینه ارزی بیشتری هستند.
این آمار در نگاه نخست میتواند نشانه خودکفایی گسترده باشد، اما برای ارزیابی دقیقتر باید مواد اولیه را نیز وارد محاسبه کرد. دادههای تجمیعی داشبورد مجوز ترخیص کالاهای سلامتمحور از سال ۱۳۹۹ تا تیر ۱۴۰۵ نشان میدهد ارزش مجوزهای مربوط به داروی ساختهشده حدود ۶میلیارد و ۷۷۰میلیون دلار و ارزش مواد اولیه دارویی حدود ۶میلیارد و هفتمیلیون دلار بوده است. به بیان دیگر، ارزش ارزی مواد اولیه وارداتی معادل نزدیک به ۸۹درصد ارزش داروهای ساختهشده وارداتی بوده است.
این نسبت پیام روشنی دارد: تولید داخل بخش اصلی نیاز تعدادی کشور را پاسخ میدهد، اما برای ادامه فعالیت به جریان منظم مواد اولیه و سایر نهادههای وارداتی وابسته است. کارخانه ایرانی ممکن است محصول نهایی را در داخل تولید کند، نیروی انسانی داخلی به کار گیرد و بخش عمده ارزشافزوده را در کشور ایجاد، اما توقف ورود یک ماده موثره یا جزء تخصصی میتواند کل خط تولید را متوقف کند.
از مجموع ۸۳/۲۷میلیارد دلار مجوز ترخیص کالاهای سلامتمحور در دوره یادشده، حدود ۴۳/۱۱میلیارد دلار به تجهیزات پزشکی، ۷۷/۶میلیارد دلار به داروی ساختهشده و ۰۱/۶میلیارد دلار به مواد اولیه دارو اختصاص داشته است. دارو و مواد اولیه آن روی هم حدود ۸/۱۲میلیارد دلار، معادل نزدیک به ۴۶درصد ارزش کل مجوزهای این حوزه را تشکیل دادهاند؛ بنابراین برنامهریزی ارزی دارو فقط برنامهریزی برای واردات محصول نهایی نیست؛ بخش مهمتر آن حفظ جریان تولید در داخل کشور است.
فاصله تصمیم تا پرداخت
برآورد سازمان غذا و دارو از نیاز ارزی سال ۱۴۰۵ برای مجموع دارو و تجهیزات پزشکی نزدیک به ۵میلیارد دلار است؛ حدود ۳ میلیارد دلار آن باید از ارز ترجیحی و ۲ میلیارد دلار از منابع غیرترجیحی تامین شود. این ارقام نشان میدهد حتی در صورت تحقق کامل بودجه ارز ترجیحی، بخش بزرگی از زنجیره سلامت باید ارز را با نرخ بالاتر تهیه کند.
در بخش دارو و مواد اولیه دارویی، نیاز سالانه حدود ۲/۲میلیارد دلار برآورد شده است. در برابر این نیاز، منابع ترجیحی قابلاستفاده برای این بخش نزدیک به ۱/۱میلیارد دلار عنوان شده یعنی حداکثر نیمی از نیاز دارو و مواد اولیه از ارز ترجیحی پوشش داده میشود و نیم دیگر باید با ارز غیرترجیحی تامین شود. افزونبر این، بخشی از منابع سال جدید باید صرف تسویه تعهدات کالاهایی شود که در سالهای گذشته با حداقل اسناد ترخیص شدهاند. به این ترتیب، همه رقم اسمی بودجه ارزی سال۱۴۰۵ برای سفارشهای تازه قابلاستفاده نخواهد بود.
تغییر ترکیب ارز، مستقیم یا غیرمستقیم بر قیمت تمامشده اثر میگذارد. وقتی ماده اولیه، کالای واسطهای یا محصول نهایی از ارز ترجیحی به ارز گرانتر منتقل میشود، هزینه ریالی خرید آن افزایش مییابد. اگر قیمت فروش متناسب نشود، تولیدکننده با زیان یا کاهش انگیزه تولید مواجه میشود. اگر قیمت اصلاح شود، اما بیمهها مابهالتفاوت را بهموقع جبران نکنند، فشار به بیمار و داروخانه منتقل خواهد شد. سیاستگذار بنابراین با یک ساده میان «ارزان نگهداشتن دارو» و «آزادسازی قیمت» مواجه نیست؛ مساله اصلی این است که هزینه افزایشیافته را کدام بخش و در چه زمانی پرداخت کند.
یارانه دارو اگر از ابتدای زنجیره کاهش یابد ولی منابع جبرانی با تاخیر به بیمه، داروخانه یا بیمار برسد، نتیجه میتواند افزایش پرداخت از جیب مردم باشد. از طرف دیگر، تثبیت طولانی قیمت در شرایط رشد هزینه تولید نیز خطر کاهش عرضه را به همراه دارد. سیاست پایدار باید همزمان سه هدف را دنبال کند: حفظ توان تولید، تضمین دسترسی بیمار و کنترل هزینه عمومی. قربانیکردن هرکدام از این سه هدف، دیر یا زود دو هدف دیگر را نیز تحتتاثیر قرار میدهد.
نقدینگی؛ مسالهای پشت مساله ارز
حتی اگر ارز در سامانه موجود باشد، شرکت دارویی باید ریال لازم برای خرید آن را در اختیار داشته باشد. این نکته بهویژه درباره ارز غیرترجیحی اهمیت دارد، زیرا افزایش نرخ ارز، نیاز بنگاه به سرمایه در گردش را چند برابر میکند. شرکتی که پیشتر برای واردات یک محموله مقدار مشخصی ریال نیاز داشت، اکنون ممکن است برای همان سفارش ناچار به تامین چند برابر نقدینگی باشد.
در همین حال بخشی از منابع شرکتهای دارویی و پخش در قالب مطالبات از دانشگاههای علوم پزشکی، بیمارستانها، داروخانهها یا بیمهها متوقف میماند؛ بنابراین زنجیرهای شکل میگیرد که در آن تاخیر پرداخت بدهی یک مرکز درمانی میتواند توان شرکت پخش برای تسویه با تولیدکننده و سپس توان تولیدکننده برای خرید ارز را کاهش دهد. در چنین وضعی ممکن است ارز عرضه شده باشد، اما متقاضی امکان خرید آن را نداشته باشد.
بانک مرکزی و وزارت بهداشت برای کاهش این فشار، روشهایی از جمله خرید اعتباری ارز ترجیحی، انتشار اوراق سپرده خاص و استفاده از ابزارهایی مانند اوراق گام را در دستور کار قرار دادهاند. این اقدامات میتواند بخشی از نیاز سرمایه در گردش را پوشش دهد، اما کارایی آنها به سرعت اجرا، هزینه تامین مالی و دسترسی شرکتهای کوچک و متوسط بستگی دارد. اگر ابزار اعتباری تنها در اختیار بنگاههای بزرگ قرار گیرد، شرکتهای کوچکتر که تولیدکننده بعضی اقلام کمتیراژ، اما ضروریاند ممکن است همچنان با مشکل روبهرو بمانند.
از این منظر، کمبود نقدینگی موضوعی جدا از کمبود ارز نیست. این دو مشکل یکدیگر را تقویت میکنند. تاخیر انتقال ارز سرمایه شرکت را متوقف میکند و توقف سرمایه، توان ثبت سفارش بعدی را کاهش میدهد. بدهی مراکز درمانی نیز همین فشار را تشدید میکند. در نهایت، بنگاهی که نتواند سرمایه در گردش خود را بازسازی کند حتی با داشتن مجوز تولید و تقاضای قطعی بازار نیز قادر به حفظ عرضه نخواهد بود.
۹۶۰میلیون دلار دارو از گمرک گذشت
در سوی مثبت تحولات، گمرک ایران اعلام کرده است که از ابتدای سال۱۴۰۵ تا بیستم مرداد نزدیک به ۹۶۰میلیون دلار دارو از گمرکات کشور ترخیص شده؛ رقمی که در مقایسه با دوره مشابه سال قبل ۱۸۳درصد افزایش نشان میدهد. این رشد میتواند نتیجه مجموعهای از عوامل، از جمله تسهیل مقررات، ترخیص محمولههای معطلمانده، افزایش ورود کالا و استفاده از شیوه ترخیص با حداقل اسناد باشد.
تسهیل ترخیص دارو و مواد اولیه در شرایط فشار ارزی اقدامی ضروری است. باقیماندن ماده اولیه در گمرک نهتنها تولید را عقب میاندازد بلکه هزینه انبارداری، خطر آسیب کالا و احتمال توقف خطوط تولید را افزایش میدهد. اجازه ترخیصدرصد بالایی از کالا پیش از تکمیل همه مراحل ارزی، در کوتاهمدت میتواند از شکلگیری کمبود جلوگیری کند.
با این همه جهش ترخیص باید با احتیاط تفسیر شود. این افزایش ممکن است بخشی از عقبماندگی دوره قبل را جبران کرده باشد و لزوما به معنای ایجاد یک جریان پایدار برای ماههای آینده نیست. همچنین ارزش دلاری بالاتر میتواند از تغییر ترکیب کالاها، افزایش قیمت جهانی یا ترخیص چند محموله بزرگ اثر پذیرفته باشد. برای سنجش اثر واقعی آن بر بازار باید دید چه میزان از کالا به ماده اولیه، داروی نهایی و تجهیزات اختصاص داشته، چه تعداد قلم حیاتی وارد شده و موجودی ماههای آینده چگونه تغییر کرده است.
ترخیص با حداقل اسناد نیز اگرچه راهی برای عبور از گره فوری است، تعهد ارزی را از میان نمیبرد و آن را به آینده منتقل میکند. مطابق اظهارات مدیرکل داروی سازمان غذا و دارو، حدود ۴۰۰میلیون دلار از منابع ترجیحی سال ۱۴۰۵ ممکن است صرف تسویه ترخیصهای انجامشده با حداقل اسناد در سالهای گذشته شود. در نتیجه، راهکار اضطراری امروز اگر با تسویه منظم همراه نشود، بخشی از منابع فردا را پیشاپیش مصرف میکند.
کمبود دارو با تاخیر ظاهر میشود
دادههای ماهانه مجوز ترخیص کالاهای سلامتمحور نیز از نوسان قابلتوجه جریان ورود حکایت دارد. مجموع ارزش دلاری مجوزهای این گروه در سال۱۳۹۹ حدود ۴۹/۳میلیارد دلار بود. این رقم در سال ۱۴۰۰ به ۵۵/۴میلیارد دلار رسید، در سال ۱۴۰۱ به ۲۷/۴ میلیارد دلار کاهش یافت، در سال۱۴۰۲ حدود ۳۹/۴میلیارد دلار بود و در سال ۱۴۰۳ به بیش از پنجمیلیارد دلار افزایش یافت. رقم سال۱۴۰۴ نیز نزدیک به ۹۸/۴میلیارد دلار محاسبه میشود.
ثبات نسبی مجموع سالانه، اما نوسانهای درون سال را پنهان میکند. ارزش مجوزهای چهارماهه نخست۱۴۰۵ حدود ۱۲/۱ میلیارد دلار بوده، در حالی که رقم دوره مشابه سال۱۴۰۴ نزدیک به ۴۴/۱ میلیارد دلار محاسبه میشود یعنی کاهش تقریبی ۲۲ درصد. بخش اصلی این افت به رقم بسیار پایین تیرماه مربوط است. از آنجا که احتمال ناقصبودن داده تیرماه یا بهروزرسانینشدن کامل داشبورد وجود دارد، این عدد باید پیش از استناد قطعی در تحلیل روند دوباره بررسی شود. با حذف این ماه، مجموع سه ماه نخست۱۴۰۵ تنها حدود ۵/۲درصد کمتر از مدت مشابه سال قبل است.
همین تفاوت نشان میدهد که در بازار حساس دارو نباید یک رقم منفرد را بدون بررسی تاریخ بهروزرسانی و دامنه پوشش آن مبنای نتیجهگیری قرار داد. دادههای گمرکی درباره مجوز ترخیص، آمار بانک مرکزی درباره تامین ارز و اطلاعات سازمان غذا و دارو درباره فروش یا موجودی، هرکدام بخش متفاوتی از زنجیره را نشان میدهند. ترکیب این دادهها تصویری دقیقتر میسازد، اما جایگزین یکدیگر نیستند.
نکته مهم دیگر آن است که در نیمه دوم سالهای۱۴۰۳ و ۱۴۰۴ ارزش مجوزهای ترخیص نسبت به نیمه نخست کاهش نداشته و حتی بیشتر بوده است. این موضوع با روایت مقامهایی که گره اصلی را در انتقال ارز میدانند تعارض ضروری ندارد. ممکن است مجوز ترخیص صادر شده یا کالا با تعهد وارد کشور شده باشد، در حالی که تسویه خارجی و سفارشهای بعدی همچنان با تاخیر روبهرو بودهاند. به عبارت دیگر، آثار سیاست تسهیل ترخیص میتواند آمار گمرکی را حفظ کند، اما تعهد انباشتهشده، خود را در دوره بعد نشان دهد.
ذخایر راهبردی زمان میخرند
در شرایط جنگی و محدودیت مسیرهای حملونقل، دارو تنها یک کالای اقتصادی نیست؛ بخشی از امنیت عمومی کشور است. وجود ذخایر راهبردی، تنوع مسیرهای حمل، توان تولید داخلی و اولویتبندی داروهای حیاتی میتواند مانع تبدیل یک اختلال کوتاهمدت به بحران عمومی شود. مقامهای وزارت بهداشت نیز از استفاده از مسیرهای زمینی، هوایی و ریلی برای جبران محدودیت حمل دریایی و از پیگیری کانالهای تازه انتقال ارز خبر دادهاند.
ذخیره راهبردی، اما بیش از هر چیز زمان میخرد؛ جایگزین جریان مستمر تامین نیست. اگر ماده اولیه یا داروی حیاتی در زمان مناسب سفارش داده نشود، ذخیره موجود سرانجام کاهش مییابد. اگر مسیر انتقال پول ناپایدار باشد، تولیدکننده خارجی نیز ممکن است شرایط سختتری برای فروش تعیین کند. اگر حملونقل طولانی شود، زمان تامین و هزینه بیمه و لجستیک افزایش مییابد. مدیریت امنیت دارویی باید بر سناریوهای چندماهه استوار باشد، نه فقط بر موجودی امروز انبارها.
در چنین شرایطی نقد عملکرد دستگاهها باید دقیق و مسوولانه باشد. اعلام رقم تخصیص و ترخیص، بخشی از پاسخگویی است و اقدامات انجامشده برای تسهیل ورود کالا نیز باید دیده شود. همزمان، پرسش درباره فاصله تخصیص تا انتقال، تعهدات معوق و توان نقدینگی شرکتها نه تضعیف سیاست عمومی بلکه لازمه حفاظت از دسترسی مردم به داروست. نادیدهگرفتن این فاصلهها میتواند هشدارهای زنجیره تامین را تا زمان بروز کمبود پنهان نگه دارد.
دارو به یک فرماندهی هماهنگ نیاز دارد
مساله دارو در ایران نه با انکار دستاوردهای تولید داخل حل میشود و نه با تکرار رقم ارز تخصیصیافته. کشور صنعتی دارد که نزدیک به ۹۹درصد نیاز تعدادی بازار را تولید میکند، اما همین صنعت برای ادامه کار به مواد اولیه، نقدینگی، قیمتگذاری متناسب و پرداخت بهموقع مطالبات نیازمند است. از سوی دیگر، داروهای وارداتی با وجود سهم اندک تعدادی، برای گروهی از بیماران حیاتیاند و نمیتوان اهمیت آنها را بادرصد کوچکشان در بازار سنجید.
راهحل عملی، ایجاد یک تصویر مشترک از کل زنجیره است: چه میزان ارز درخواست شده، چه مقدار تخصیص یافته، چه مقدار توسط شرکت خریداری شده، چه میزان به فروشنده خارجی انتقال یافته، چه مقدار کالا حمل و ترخیص شده و موجودی نهایی هر گروه حیاتی برای چند ماه کفایت میکند. اگر این مراحل در یک سامانه هماهنگ و با تاریخهای روشن منتشر شود، هم سیاستگذار زودتر گلوگاه را میبیند و هم افکار عمومی میان کمبود واقعی ارز، کندی انتقال، مشکل نقدینگی و تاخیر ترخیص تفاوت قائل میشود.
تعیین سقف زمانی برای انتقال ارز دارو، اولویتدادن برمبنای موجودی واقعی و اهمیت درمانی، تسویه منظم تعهدات ترخیص با حداقل اسناد، تقویت سرمایه در گردش شرکتها و پرداخت بهموقع بدهی مراکز درمانی میتواند از تبدیل هر تاخیر به کمبود جلوگیری کند. در کنار آن، بیمهها باید همزمان با هر تغییر نرخ ارز یا اصلاح قیمت دارو منابع لازم را دریافت کنند؛ وگرنه فشار اصلاح قیمت در نهایت به بیمار منتقل خواهد شد.
هدف سیاست دارویی نباید فقط پایین نگهداشتن عدد اسمی قیمت یا افزایش رقم تخصیص باشد. معیار نهایی این است که داروی موردنیاز، با کیفیت قابلقبول، در زمان مناسب و با هزینهای قابلتحمل به بیمار برسد. هر سیاستی که یکی از این چهار جز را نادیده بگیرد، حتی اگر در یک جدول موفق به نظر برسد، در داروخانه ممکن است نتیجه دیگری داشته باشد.
امنیت دارویی زمانی معنا پیدا میکند که هیچ حلقهای از زنجیره، حلقه بعدی را ماهها در انتظار نگذارد؛ تخصیص به تامین برسد، تامین به انتقال تبدیل شود، انتقال به ورود کالا بینجامد و حمایت ارزی سرانجام در قیمت و دسترسی بیمار دیده شود. نقطه پایان مسیر ارز نه بانک، نه گمرک و نه انبار شرکت دارویی است؛ نقطه پایان، دستی است که نسخه را از پیشخوان داروخانه تحویل میگیرد.
